來(lái)源：【大河健康報(bào)】

9月5日，四川大學(xué)華西廈門(mén)醫(yī)院開(kāi)始試運(yùn)營(yíng)，這是今年繼華西天府醫(yī)院營(yíng)業(yè)后第二家擴(kuò)容的“華西牌”分院，華西醫(yī)院的擴(kuò)建步伐從四川延伸至東南沿海。與此同時(shí)，四川省人民醫(yī)院的新建分院也蓄勢(shì)待發(fā)，預(yù)計(jì)9月底開(kāi)診。

分院區(qū)布局，是近年來(lái)公立醫(yī)院發(fā)展的通用模式。不只是四川，疫情以來(lái)，北京、上海、山東、陜西等20個(gè)地區(qū)，上百家三甲公立醫(yī)院開(kāi)啟了分院建設(shè)潮，投資金額高達(dá)1800億。

圖：來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)

深圳要在五年內(nèi)新增病床位2萬(wàn)張，三甲醫(yī)院達(dá)30家；西安今年內(nèi)計(jì)劃建13個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院；武漢也將新建11家公立醫(yī)院（院區(qū)）；疫情后，蘇大附一院總院二期開(kāi)建，新增床位1800張。

公立醫(yī)院開(kāi)啟擴(kuò)張浪潮

將近幾年來(lái)的公立醫(yī)院擴(kuò)張潮放入醫(yī)療改革的歷史脈絡(luò)下觀察，發(fā)現(xiàn)近些年轟轟烈烈的新建擴(kuò)張，不過(guò)是公立醫(yī)院“先做大、再做強(qiáng)”發(fā)展史的新時(shí)代延續(xù)而已。

回顧近三十年的公立醫(yī)院發(fā)展史，“華西模式”是不容忽略的一頁(yè)，通過(guò)行政資源建立競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，孵化出體量驚人的三甲醫(yī)院，這一模式成為各個(gè)地區(qū)公立醫(yī)院紛紛效仿的典范，大規(guī)模的超級(jí)醫(yī)院一個(gè)接一個(gè)的涌現(xiàn)。

另一家公立超級(jí)醫(yī)院——鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，則是借助人口大省的病源優(yōu)勢(shì)，以引進(jìn)專(zhuān)家留住本地病人，吸引外地病人前來(lái)就診，在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)了資源的匯聚，更是被稱(chēng)為“全球最大醫(yī)院”。

除了“華西系”，發(fā)展較為成熟的“中山系”、“北大系”等模式，也在全國(guó)各地的二三線城市以及縣城鋪開(kāi)。

一個(gè)區(qū)域內(nèi)的成熟醫(yī)師數(shù)量始終是保持相對(duì)穩(wěn)定的，“大三甲”的擴(kuò)張發(fā)展必然會(huì)和本地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或欠發(fā)達(dá)地區(qū)爭(zhēng)奪資源。因此，國(guó)家對(duì)公立的這股擴(kuò)張浪潮下手遏制，衛(wèi)健委曾發(fā)文《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》，多個(gè)省份也隨之發(fā)文對(duì)其床位數(shù)、臨床科室配置等多方面進(jìn)行嚴(yán)格限制。在控制單體醫(yī)院規(guī)模的大環(huán)境下，新院區(qū)的興建成為“擦邊”式的取巧，這個(gè)浪潮仿佛勢(shì)不可擋，一路高歌前行。

中國(guó)社科院公共政策中心朱恒鵬此前撰文指出通過(guò)直接發(fā)文這種行政手段遏制公立醫(yī)院擴(kuò)張成效不彰。

首先，三級(jí)醫(yī)院普遍不需要財(cái)政投入也足夠自行擴(kuò)張。

其次，衛(wèi)生行政部門(mén)和三級(jí)醫(yī)院管辦不分，本就是一家人，三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)尤其是主管領(lǐng)導(dǎo)是好事而非壞事，怎有積極性自斷臂膀；而對(duì)地方政府來(lái)說(shuō)，只要不用財(cái)政多投入，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張是地方政府的政績(jī)，自然也沒(méi)有嚴(yán)格控制的積極性。

突如其來(lái)的疫情更是加速了公立醫(yī)院大擴(kuò)張的步伐，不過(guò)也將更多的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題顯露出臺(tái)面，大幅虧損就是其中之一。

四成公立醫(yī)院虧損發(fā)不起工資

今年7月6日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于2020年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》，通報(bào)表明約四成醫(yī)院出現(xiàn)虧損情況，近9000家公立醫(yī)院中，近4000家陷入虧損，虧損規(guī)模逾600億元。

負(fù)債、欠薪已成常態(tài)，甚至有的公立醫(yī)院面臨倒閉，8月15日有媒體報(bào)道四川樂(lè)山市第四人民醫(yī)院從去年7月關(guān)閉至今，該院職工曾經(jīng)連續(xù)幾個(gè)月沒(méi)有基本工資和交納社保的情況，且一年來(lái)對(duì)下一步醫(yī)院人員的分流未有確切消息。

據(jù)澎湃新聞視頻報(bào)道，遼寧丹東振安區(qū)醫(yī)院部分職工反映，已經(jīng)連續(xù)五個(gè)月沒(méi)有發(fā)工資。也有公立三甲醫(yī)院的醫(yī)生在網(wǎng)上發(fā)聲，說(shuō)疫情以來(lái)醫(yī)療收入減少，科室績(jī)效獎(jiǎng)金大幅下滑，但因防疫原因，工作量卻瘋狂上漲，一個(gè)月都不休息，疫情之前身為住院醫(yī)到手的最低績(jī)效是1.5w，現(xiàn)在一下變成3k，而且還補(bǔ)貼緩發(fā)。

醫(yī)療盈余的普遍減少，與醫(yī)院為確保疫情防控和日常診療同步開(kāi)展，加大防控投入、運(yùn)行成本增加等因素有關(guān)。同時(shí)，也有藥品耗材零加成，檢查化驗(yàn)價(jià)格調(diào)減，醫(yī)保支付方式改革和績(jī)效考核評(píng)價(jià)、醫(yī)院負(fù)債擴(kuò)建的影響；

公立醫(yī)院的收入主要來(lái)源于醫(yī)院營(yíng)收和財(cái)政撥款，這兩塊在疫情后均受到較大沖擊。

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，今年5月國(guó)內(nèi)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和營(yíng)收普遍出現(xiàn)下滑，其中近8成醫(yī)院的門(mén)診量同比下滑40%以上，超半數(shù)醫(yī)院住院量同比下滑50%以上，手術(shù)量下滑60%以上的醫(yī)院占比也過(guò)半。

營(yíng)收下降，財(cái)政撥款更是銳減。公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備配置預(yù)算在疫情后被削減，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，2020年對(duì)綜合公立醫(yī)院的撥款就下降了41.8%，讓本就受到疫情沖擊的醫(yī)院雪上加霜。

遼寧一位市屬三級(jí)醫(yī)院的主任說(shuō)，受疫情沖擊他們醫(yī)院今年1到6月，總共虧損了960萬(wàn)。

不過(guò)也有業(yè)內(nèi)專(zhuān)家認(rèn)為，導(dǎo)致公立醫(yī)院虧損更重要的原因，還不僅僅只因?yàn)橐咔椤?nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師劉宏偉曾撰文表示，公立醫(yī)院虧損問(wèn)題不僅僅是疫情引起的，也不僅僅是政府撥款少帶來(lái)的，醫(yī)院自身的成本控制力度不夠，僅僅是財(cái)務(wù)人員進(jìn)行事后的成本核算，而較少?gòu)臉I(yè)務(wù)層面、從源頭開(kāi)展成本管理。

廣西一家二級(jí)醫(yī)院主任也是表示疫情的因素最多占50%，很大一部分還是因?yàn)槊つ繑U(kuò)張，亂買(mǎi)設(shè)備。據(jù)他了解到的案例，同廠家同品牌同型號(hào)同配置的一套腹腔鏡，在廣西一家醫(yī)院中標(biāo)價(jià)18萬(wàn)，在河南一家醫(yī)院中標(biāo)價(jià)卻高達(dá)130多萬(wàn)。

除了虧損，還有更多的公立醫(yī)院走上了負(fù)債道路，“國(guó)考通報(bào)”顯示，在虧損醫(yī)院中，7.51%的二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)100%，49.53%的二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)50%。

從公立醫(yī)院的債務(wù)成因來(lái)看，分為運(yùn)營(yíng)和基建兩類(lèi)。一方面四成的公立醫(yī)院陷入虧錢(qián)境地，入不敷出；另一方面上百家公立醫(yī)院仍然持續(xù)地?cái)U(kuò)張新建分院區(qū)，擁有800張床位以上的公立醫(yī)院數(shù)量在十年里翻了一番，從2010年的707家增長(zhǎng)到2020年的1932家。

對(duì)此，原陜西山陽(yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才告訴診鎖界說(shuō)，決定擴(kuò)建醫(yī)院的人，與經(jīng)營(yíng)醫(yī)院的往往不是同一撥人；其次，醫(yī)院虧損不影響建醫(yī)院者的政績(jī)和利益，主要影響員工的績(jī)效，這無(wú)關(guān)他們的事。

大規(guī)模擴(kuò)張床位和院區(qū)的醫(yī)院，床位空置率和資源浪費(fèi)問(wèn)題往往也會(huì)相對(duì)嚴(yán)重，進(jìn)而又增加了運(yùn)營(yíng)成本，可能帶來(lái)更多的運(yùn)營(yíng)債務(wù)。營(yíng)收和財(cái)政撥款都在減少，但不斷地?cái)U(kuò)張新建導(dǎo)致支出在上升，各級(jí)醫(yī)院就只能按照國(guó)家衛(wèi)健委的要求“過(guò)緊日子”。

公立擴(kuò)張潮下的民營(yíng)醫(yī)療

發(fā)展專(zhuān)科補(bǔ)充成趨勢(shì)

疫情以來(lái)的公立醫(yī)院分院區(qū)擴(kuò)張潮，大部分布局在各個(gè)城市的新區(qū)，這此前則是民營(yíng)綜合醫(yī)院發(fā)展的聚集地，一些經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、新區(qū)內(nèi)沒(méi)有配套公立醫(yī)院，醫(yī)療資源匱乏，給了民營(yíng)醫(yī)療足夠的生存空間。

而一批又一批公立醫(yī)院分院區(qū)的到來(lái)無(wú)疑對(duì)民營(yíng)綜合醫(yī)院產(chǎn)生沖擊和影響。

不過(guò)，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，僅靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法支撐14億人口龐大、多層次的醫(yī)療需求。而公立醫(yī)院顧及不到的非基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，恰恰能成就社會(huì)辦醫(yī)的當(dāng)下和未來(lái)。

于是，聚焦專(zhuān)科成為很多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。相比綜合醫(yī)院，專(zhuān)科醫(yī)院主要針對(duì)相關(guān)領(lǐng)域提供專(zhuān)業(yè)化、特色化的醫(yī)療服務(wù)，可以與公立形成互補(bǔ)。

與此同時(shí)，聚焦發(fā)展專(zhuān)科也得到了政策明確地支持。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》，意見(jiàn)中明確：“積極支持社會(huì)力量深入專(zhuān)科醫(yī)療等細(xì)分分服務(wù)領(lǐng)域，擴(kuò)大服務(wù)有效供給，培育專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢(shì)。在眼科、骨科、口腔、婦產(chǎn)、兒科、腫瘤、精神、醫(yī)療美容等專(zhuān)科以及康復(fù)、護(hù)理、體檢等領(lǐng)域，加快打造一批具有競(jìng)爭(zhēng)力的品牌服務(wù)機(jī)構(gòu)”。

醫(yī)療圈資深投資人林掌柜曾撰文分析公立擴(kuò)張潮下民營(yíng)醫(yī)療的未來(lái)前景，他說(shuō)：2003年，“非典”疫情過(guò)后，公立醫(yī)院加快了擴(kuò)張步伐，民營(yíng)醫(yī)療也迎來(lái)了膨脹式發(fā)展好時(shí)代，只不過(guò)膨脹得很無(wú)序。

“新冠”疫情后，除了公立醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)張外，民營(yíng)醫(yī)療也還會(huì)繼續(xù)發(fā)展，只是這次會(huì)比過(guò)去近二十年發(fā)展有序得多。社會(huì)辦醫(yī)正規(guī)軍逐漸批量入場(chǎng)了，不光有靠譜的醫(yī)生和運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)入局，還有更有章法的相對(duì)長(zhǎng)期資本進(jìn)場(chǎng)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 《無(wú)盡的硝煙：醫(yī)改十五年拉鋸戰(zhàn)》陳曉榮、戴老板 ，飯統(tǒng)戴老板

[2]《總會(huì)計(jì)師談公立醫(yī)院虧損：不僅僅是疫情影響》劉宏偉

[3]《財(cái)政視角下的醫(yī)改問(wèn)題研究》朱恒鵬，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社

[4]《基層醫(yī)療待援》財(cái)新周刊

[5] 《當(dāng)我們熱議公立醫(yī)院擴(kuò)張時(shí)，究竟都在說(shuō)什么？》林掌柜

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